TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ

Tromboza venoasă profundă înseamnă formarea de cheaguri de sânge în venele profunde ale organismului. În timp ce fluxul arterial transportă sângele spre membre şi diferite organe, circulaţia venoasă asigură intoarcerea sângelui la inimă. Dacă vena este obturată de un cheag de sânge, intoarcerea sângelui de la acel nivel este perturbată, ceea ce duce la edemaţierea şi durerea membrului afectat.

Riscul formării cheagului de sânge în venă constă nu numai în afectarea circulaţiei venoase, ci prin faptul că, cheagul de sânge se poate desprinde şi cu ajutorul fluxului sanguin poate să ajungă la nivelul vaselor pulmonare, unde obturează artera. Consecinţele sunt grave, ţesutul pulmonar irigat de artera respectivă moare, astfel respiraţia devine mai grea, apare insuficienţă respiratorie, chiar rareori deces. Acest fenomen este denumit ca embolie pulmonară.

Anumiţi factori influenţează, facilitează formarea cheagurilor de sânge în sistemul venos:

• trombofiliile primare – sunt boli determinate genetic care duc la o hipercoagulabilitate a sângelui, având ca urmare formarea cheaguriloir de sânge

• trombofilii secundare – apar în contextul altor boli, ca de exemplu în bolile sângelui: în policitemie, în trombocitoză, în boli reumatologice: sindromul antifosfolipid, etc

• sarcina

• obezitatea

• vârsta

• fumatul

• anumite boli: insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală cronică, tumorile maligne, bolile care impun imobilizare prelungită, boli inflamatorii intestinale, etc.

• anumite medicamente: contraceptive orale, tratamente hormonale, tamoxifen, eritropoetina, corticosteroizii, etc.

• Intervenţii chirurgicale: în special intervenţiile ortopedice (artroplastia de şold şi genunchi), intervenţii neuro-chirurgicale, intervenţii în micul bazin şi cele din sfera ginecologică.

Simptomele legate de tromboza venoasă profundă sunt durerea la nivelul membrului afectat, edemaţierea piciorului, coloraţia roşiatică a tegumentului şi căldura locală, respectiv accentuarea vizibilităţii venelor superficiale. Aceste simptome apar relativ brusc. Severitatea lor depinde de localizarea cheagului de sânge şi de extinderea acestuia. Tromboza venelor de la nivelul coapsei se asociază cu edemaţierea gambei şi posibil şi a coapsei, şi durere la aceleaşi nivele. Trombozele înalte (inghinal şi suprainghinal) se asociază cu edem pronunţat al întregului membrul inferior şi durere. Aceste vene sunt de diametre mai mari, cheagurile de sânge se pot desprinde mai uşor, astfel riscul emboliei pulmonare este mult mai mare în aceste cazuri. Trombozele de la nivelul gambei sunt mai puţin periculoase şi totodată aceste forme multeori trec neobservate şi nediagnosticate, fiindcă simptomele asociate sunt uşoare: edem uşor al gleznei sau a gambei inferior, eventual durere la nivelul gambei.

Embolia pulmonară înseamnă ocluzia unei artere pulmonare, având ca urmare distrugerea ţesutului pulmonar în teritoriul irigat. Astfel scade schimbul de gaze (oxigenarea) în teritoriul respectiv şi apare lipsa de aer. Deasemenea poate să apară durere toracică, accentuată de inspir, sau de tuse, eventual şi expectoraţie, spută cu sânge. Inima răspunde la aportul scăzut de oxigen prin creşterea frecvenţei, astfel creşte pulsul arterial. În cazurile severe pacientul îşi poate pierde cunoştinţa, chiar poate interveni deces subit.

Diagnosticul trombozei venoase profunde poate fi confirmat prin ecografia Duplex color. Vena trombozată apare dilatată, cu diametru crescut, în lumen se decelează substanţă hipoecogenă, nu se poate comprima la presiune externă şi nu prezintă flux sanguin. Se poate descrie cu exactitate locul trombozei, extinderea acesteia şi totodată se poate urmări procesul de recanalizare sub tratament, respectiv sechelele şi insuficienţa valvulară rămasă.

Testul D-dimer este o analiză de laborator, care ajută la excluderea posibilităţii unei tromboze. În cazul în care testul este negativ probabilitatea ca pacientul să aibă tromboză este foarte mică, dacă simptomele clinice nu sunt relevante. În spatele unui test pozitiv însă se pot ascunde mai multe boli, astfel un test pozitiv nu înseamnă neapărat că pacientul are tromboză venoasă profundă.

Venografia cu substanţă de contrast este o metodă imagistică invazivă, care se indică doar în situaţii speciale, în cazurile în care ultrasonografia nu este concludentă.

Diagnosticul trombozei venoase trebuie completat cu descoperirea cauzei care a dus la formarea cheagurilor de sânge. Când nu se deceleză nici un fenomen sau boală care să fi favorizat apariţia trombozei, sau în cazurile când pacientul este la al doilea episod de tromboză, mai ales la pacienţii tineri, medicul este obligat să ceară analizele de laborator legate de trombofilie. Aceste analize ne arată dacă pacientul suferă sau nu de trombofilie primară determinată genetic sau de trombofilie secundară.

Tromboza venoasă profundă necesită tratament precoce pentru a preveni embolia pulmonară şi complicaţiile tardive.

Primul pas în tratamentul trombozei venoase este anticoagularea. Aceasta se începe cu heparină injectabilă sau heparine cu greutate moleculară mică (Clexane, Fragmin, Innohep, etc.). Avantajul celor din urmă este că se administrează sub piele odată sau de două ori pe zi şi nu necesită monitorizare prin analize de sânge, precum heparina nefracţionată.Tratamentul cu heparine se face minim 5 zile, paralel se începe tratament cu anticoagulant per oral (cumarinice – Trombostop, Sintrom). Anticoagulanţii orali îşi ating eficienţa în aproximativ 5 zile, eficienţă ce se controlează prin recoltare de sânge şi determinarea valorii INR, a cărei valoare ţintă este între 2 şi 3. Când anticoagulanţii orali ating nivelul de eficienţă dorit, se poate întrerupe tratamentul cu heparine. Analize de laborator se efectuează periodic şi doza anticoagulantului oral se reglează întotdeauna în funcţie de INR. Tratamentul anticoagulant creşte totodată riscul de sângerare, motiv pentru care este foarte important reglarea potrivită a dozei.

Perioada minimă a tratamentului anticoagulant este de 3 luni, însă aceasta variază în funcţie de extinderea şi nivelul trombozei venoase, respectiv de prezenţa sau lipsa unor factori de risc. Tratamentul anticoagulant se menţine pe perioade mai lungi de exemplu la pacienţii imobilizaţi sau la cei cu boli cronice favorizante. La cei la care se confirmă diagnosticul de trombofilie, respectiv la cei cu două sau mai multe episoade de tromboză în antecedente se recomandă anticoagulare pe tot parcursul vieţii.

Pe lângă tratamentul medicamentos o importanţă deosebită revine terapiei compresive, cu faşă elastică sau ciorap elastic compresiv. Compresia are rolul de a fixa, pe de o parte, cheagul de sânge la nivelul venei, astfel scăzând riscul emboliei pulmonare, pe de altă parte scade hipertensiunea venoasă şi edemul piciorului, creşte fluxul sanguin, astfel ajutând şi la dizolvarea cheagurilor respectivi, prevenind eficient sindromul posttrombotic.

În ciuda controverselor imobilizarea nu se recomandă în cazul trombozelor venoase profunde. Mai mult, imobilizarea creşte riscul extinderii trombozei, astfel cu compresie corect aplicată pacientul este îndrumat să se mobilizeze.

O metodă de tratament rar utilizată este tromboliza, dizolvarea rapidă a cheagului de sânge cu ajutorul unor substanţe administrate în perfuzii. Se foloseşte în special în cazul unor tromboze extinse, acute, complicate cu embolie pulmonară, sub supraveghere medicală strictă. În asemenea cazuri se poate încerca şi îndepărtarea chirurgicală a cheagului respectiv.

În cazul emboliilor pulmonale repetate, sau la pacienţii cu tromboză venoasă profundă la care anticoagularea este contraindicată se montează filtre în vena cavă, care împiedică avansarea cheagului spre inimă şi spre circulaţia pulmonară.