ARTERIOPATIA PERIFERICĂ

Ateroscleroza membrelor inferioare

În formarea aterosclerozei se depun mici fragmente lipidice la nivelul peretelui vascular, care progresiv îngustează lumenul arterial, până la ocluzia completă al acestuia. Prin arterele îngustate, sau obturate, nu ajunge sânge şi astfel nici oxigen suficient la ţesuturile irigate. Acest lucru observăm şi în cazul aterosclerozei periferice. Iniţial, arterele obturate nu pot asigura necesarul crescut de oxigen în timpul efortului musculaturii membrelor inferioare, astfel apare durere la mers la nivelul picioarelor. Cum boala avansează, fluxul sanguin scade în asemenea măsură, încât aportul de oxigen nu este suficient nici în condiţii de repaus, apare durerea nocturnă şi tulburările trofice ale pielii (ulcere, necroze, gangrene).

Anumiţi factori, aşa numiţi factori de risc, favorizează apariţia şi accelerează evoluţia aterosclerozei. Aceştia sunt:

• fumatul

• diabetul zaharat

• nivele anormale ale lipidelor serice (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie, HDL-scăzut)

• hipertensiunea arterială

• obezitatea

Arteriopatia periferică are ca prim semn claudicaţia intermitentă – o durere asemănătoare febrei musculare, care apare la mers, după parcurgerea unei anumite distanţe, şi obligă pacientul să se oprească. În repaus durerea cedează, urmând să repară iarăşi când pacientul reia mersul, după o anumită distanţă. Claudicaţia intermitentă iniţial apare după parcurgerea unor distanţe de 600-1000m, sau numai la mers rapid, distanţa scăzând progresiv cum boala avansează.

Intensitatea durerii variază de la senzaţia de oboseală a picioarelor, la durere puternică. Durerea depinde şi de gradul stenozei arteriale (gradul îngustării), de extinderea ocluziei, respectiv de starea circulaţiei colaterale (vase noi ce se formează în vecinătatea ocluziei, realizând căi, prin care se ocoleşte obstacolul).

Localizarea durerii diferă deasmenea în funcţie de localizarea stenozelor/ ocluziei arteriale. Cea mai frecventă este durerea de la nivelul gambei, care apare în cazul unor ocluzii la nivelul arterei femurale (la nivelul coapsei). Când durerea apare la nivelul gambei inferioare indică ocluzia arterei de la nivelul genunchiului. În cazul ocluziilor înalte de la nivel inghinal şi mai sus, apare durere în şold, în muşchii fesei şi la nivelul coapsei, respectiv la bărbaţi apar deseori tulburări de erecţie.

Semne asociate pot fi paloarea piciorului, scăderea temperaturii tegumentare şi a pilozităţii la nivelul membrului afectat, respectiv golirea venelor superficiale.

Diagnosticul arteriopatiei periferice se bazează pe semnele şi simptomele descrise mai sus, completate de investigaţii neinvazive.

Indicele gleznă-braţ – este o metodă neinvazivă, uşor executabilă. Cu ajutorul manşetei unui tensiometru şi a aparatului CW Doppler, măsurăm presiunea în arterele membrelor inferioare, la nivelul gleznei, pe care o raportăm cu presiunea arterială măsurată la nivelul braţelor, astfel avem indicele gleznă-braţ. Valoarea normală a acestuia variază între 0.9-1.3, presiunea de la nivelul gleznelor fiind aproximativ egală cu cea de la nivelul braţului. În cazul arteriopatiilor periferice valoarea indicelui scade sub 0.9. În anumite situaţii presiunile măsurate la nivelul gleznei în condiţii de repaus sunt normale, totuşi pe baza simptomatologiei suspiciunea arteriopatiei este mare. În aceste cazuri se repetă măsurătoarea după efort, mers pe bandă rulantă, în cazul în care valoarea indicelui gleznă-braţ scade faţă de valoare măsurată în repaus, se pune diagnosticul arteriopatiei periferice, urmând ca pacientul să fie investigat pe mai departe.

Ultrasonografia Duplex color este prima metodă imagistică aleasă, fiind o investigaţie neinvazivă.Ultrasonografia ne oferă informaţii despre structura vaselor, integritatea peretelui vascular, permeabilitatea lumenului vascular, evidenţiază locul şi extensia stenozelor, ocluziilor.

Arteriografia periferică – este o metodă imagistică invazivă, care neceistă puncţia arterei, introducerea unui cateter şi folosirea unor substanţe de contrast. Se efectuează în cazul în care se indică ca metodă terapeutică angioplastie (dilatarea arterei îngustate sau ocluzionate cu balon), sau intervenţie chirurgicală de reconstrucţie vasculară.

Tratamentul arteriopatiilor periferice poate fi conservator, medicamentos sau chirurgical. În completarea lor vine schimbarea stilului de viaţă, dieta şi exerciţiile de mers.

Primul pas important în tratamentul arteriopatiilor periferice este evaluarea factorilor de risc şi reducerea acestora. Astfel este foarte importantă abandonarea fumatului, tratamentul corespunzător al hipertensiunii arteriale, reducerea nivelului glicemiei pănâ la valori normale, scăderea nivelului lipidelor serice (colesterol, trigliceride), scăderea ponderală în cazul persoanelor obeze şi mişcarea regulată. Dieta de zi cu zi trebuie să cuprindă mai multe legume şi fructe proaspete, seminţe şi cereale intergrale, şi totodată mai puţine alimente de origine animală, mai puţine grăsimi.

Tratamentul medicamentos constă din:

• Tratamentul antiagregant (împiedică formarea cheagurilor de sânge) este indicat la toţi pacienţii cu arteriopatie periferică. Din această grupă fac parte aspirina în doză mică (Aspenter, ThromboAss, etc.), ticlopidina (Ticlid), sau clopidogrelul (Plavix, Thrombex).

• Cel mai folosit medicament folosit în tratamentul arteriopatiilor periferice este pentoxifilinul, cu efect vasodilatator şi hemoreologic, înfluenţând calitatea sângelui şi facilitând fluxul acesteia la nivelul vaselor.

• Nafthidrofurilul este un alt medicament vasodilatator, care se foloseşte mai degrabă la pacienţii cu boli arteriale care asociază şi vasospasm.

• Sulodexidul (Vessel Due) are proprietăţi de fluidificare a sângelui, facilitând fluxul acesteia în vase.

• Pe lângă terapia medicamentoasă administrată pe gură, există şi posibilitatea tratamentului perfuzabil hemoreologic. Aceste implică folosirea analogilor de prostaglandine. Prostaglandinele deţin proprietăţi vasodilatatoare, antiproliferative şi antiagregante plachetare ce pot favoriza repararea leziunilor endoteliale la nivelul arterelor şi dezvoltarea circulaţiei colaterale, astfel crescând aportul de oxigen la nivelul membrelor inferioare şi ameliorând durerea.

În cazul arteriopatiilor periferice obliterative ale membrelor inferioare, la pacienţii în stadiul de claudicaţie intermitentă (durere care apare în membrul inferior la mers), exerciţiile de mers supravegheat de către personal medical calificat, s-au dovedit a fi o metodă extrem de eficientă în îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului, prin creşterea progresivă a distanţei de mers cu reducerea durerii la nivelul membrelor inferioare. Pe parcursul şedinţelor pacientul merge pe o bandă rulantă cu o viteză şi un unghi de înclinaţie prestabilit. Pacientul parcurge 60-70% din distanţa absolută măsurată cu ocazia testării prealabile, astfel să apară claudicaţia, durerea uşoară/moderată, apoi se opreşte pe o scurtă perioadă până la dispariţia durerii, şi reia mersul odată ce durerea a încetat. Se urmăreşte atingerea în total a 30 de minute de mers efectiv în timpul unei şedinţe, prin repetarea ciclului mers-repaus. Pentru rezultate optime exerciţiile de mers se efectuează în mod regulat de 3 ori pe săptămână, în şedinţe de câte 30-60 de minute, timp de 6 săptămâni, sub supraveghere medicală.

Intervenţiile chirurgicale devin necesare în cazurile în care tratamentul medicamentos (per os şi perfuzabil) asociat cu exerciţiile de mers nu dau rezultate, sau acuzele limitează pacientul în viaţa de zi cu zi. În cazul ocluziilor acute, dacă este posibil, trebuie încercat angioplastia – dilatarea cu balon a porţiunii obturate. Aceasta este o metodă puţin invazivă, constă în introducerea prin puncţie arterială a unei sonde, cateter, prin care se injectează substanţă de contrast pentru a vizualiza exact locul ocluziei. Urmează avansarea cateterului până la nivelul ocluziei, se încearcă deschiderea acestuia, după care se dilată progresiv cu ajutorul unui balon. Se poate plasa un inel – stent arterial, care este menit sămenţină permebilitatea arterei dilatate. Angioplastia percutanată se foloseşte cu cel mai mare succes în cazul stenozelor/ ocluziilor scurte, însă poate fi utilă şi în cazul stenozelor supraetajate.

Metoda invazivă, intrevenţia chirurgicală de reconstrucţie vasculară (operaţiile by-pass), asigură refacerea circulaţiei sanguine prin realizare unor punţi care leagă teritoriul vascular deasupra ocluziei cu cel de dedesubtul ocluziei, folosind vena proprie a pacientului sau grafturi artificiale. Chirurgical se pot rezolva stenoze/ocluzii supraetajate, ocluzii mai lungi. Un important aspect care trebuie luat în considerare la recomandarea unei ntervenţii chirurgicale, este existenţa unui vas distal permeabil, cu lumen acceptabil, la care se poate lega vena sau graftul respectiv.